索引号: 13566099/2020-00814 主题分类: 卫生、体育 发布机构: 宽城县医保局
成文日期: 2020-01-20 文件编号:
宽城满族自治县医疗保障局关于印发《开展医疗保障基金全面排查整治工作方案》的通知
2020-05-1909时29分 浏览次数:

宽医保字〔20201

 

宽城满族自治县医疗保障局

关于印发《开展医疗保障基金全面排查整治工作方案》的通知

 

各定点医药机构,局属各股室:

自开展一系列打击欺诈骗保专项行动以来,各定点医药机构骗取套取医疗保障基金的行为得到了有效遏制,为进一步巩固打击成效,按照省领导重要批示和承德市医疗保障局《关于印发开展医疗保障基金全面排查整治工作方案的通知》(承医保字〔2020〕2号)精神,经局党组会议研究决定,制定《宽城满族自治县医疗保障局开展医疗保障基金全面排查整治工作方案》,现印发给你们,请认真组织实施。

 

                              2020年1月20日

 

 

宽城满族自治县医疗保障局                                                                                                          2020120日印发

宽城满族自治县医疗保障局

开展医疗保障基金全面排查整治工作方案

 

医保基金监管事关群众“救命钱”,维护基金安全打击欺诈骗保是政治工程、民心工程,是维护社会和谐稳定的重要基石。为进一步加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实保障基金安全,根据承德市医疗保障局《关于开展医疗保障基金全面排查整治工作的通知》(承医保字〔2020〕2 号)文件要求,结合我县医疗保障工作实际,制定本工作方案。

一、总体要求

深入贯彻落实习近平总书记“勿使医保成为新的唐僧肉,任由骗取,要加强监管。对医疗保险领域骗保问题要持续关注和查处。建立监管长效机制,常抓不懈”的重要批示指示精神,把打击欺诈骗保维护基金安全作为首要任务,深入开展医疗保障基金问题排查整治工作,要将排查整治工作纳入2020年医疗保障重点工作,联合各相关部门对欺诈骗保问题要依法依规打击,完善制度,建立长效机制,严防骗保。坚持“零容忍”,对欺诈骗保行为出重拳、下狠手,该解除的解除,该移交的移交,巩固对欺诈骗保行为的高压态势,形成有效震慑。

二、排查整治工作安排

各定点医药机构要认真贯彻落实省、市文件要求,我局将严格落实打击欺诈骗保牵头协调职能,发挥部门联席会议作用,开展联合监管联合惩戒;落实医疗保障基金属地监管责任,发挥政府部门、社会机构多方统筹联动作用,创新检查方式方法。

(一)明确责任。各定点医药机构主要负责同志要高度重视,明确专人负责此项工作,协调成立由主要领导任组长的排查整治工作领导小组,明确工作任务及分工,制定切实可行的工作方案。

(二)排查范围。纳入协议管理的各级定点医药机构、县级医疗保障经办机构。

(三)工作时限。从即日起到3月31日,用三个月时间对全市所有定点医药机构进行全面排查,各定点医药机构从即日起至3月5日进行全面梳理和排查;3月6日至24日汇总并撰写工作报告,于3月25日前将定点医药机构排查工作台账经主管院长、院长(法人)分别签字后上报。

(四)主要内容。坚持问题导向,要把这次全面排查整治与前期打击欺诈骗保发现的问题充分结合起来,对各医药机构存在的问题整改情况进行“回头看”,对照前期检查发现的问题,逐一排查,确保旧问题全整改,新问题不发生。

1.虚假骗保问题。伪造患者信息、医疗文书、诊疗服务行为、进销存凭证、财务凭证等骗取医疗保障基金;虚构医疗服务项目、医疗设备套取医疗保障基金等;将医疗事故、医患纠纷及应由第三方负担的费用编造成医保费用骗取医保基金。

2.串换医疗保障项目问题。串换药品、耗材和诊疗项目,将医疗保障目录外的项目串换成医疗保障目录内项目;将同为医疗保障目录内的甲乙丙项目相互串换;目录对照混乱,串换诊疗类别等。将应由医疗保障报销的项目由患者自费负担。

3.违规收费问题。未按照收费批复项目及标准收费;将有明确项目内涵的诊疗项目进行重复收费;将未批复收费的项目进行收费;项目打包组套多收费、分解收费等。

4.协议管理问题。按照协议管理办法规定全面排查定点医药机构资质资格,对单位证照、执业范围、人员资质、设备设施等基本条件进行复核,对经办机构及定点机构履行协议条款进行检查。

5.诊疗行为不规范问题。未按照临床路径指南为患者因病施治,过度检查、过度诊疗、过度用药;超医保限定支付范围用药、超适应症用药。

6.定点医药机构其他问题。财务管理混乱,药品、耗材进销存不一致,采购流程不规范;内部制度不健全、管理不规范;病历书写不规范,病程记录不完整等。

7.医疗保障经办机构问题。对涉及医疗保障领域的基金拨付不及时、拖欠定点医药机构医保结算费用、对定点医药机构或参保人的承诺不履行;查实的骗保套保问题不能如期办结,该追回的违规基金不能如期追回;涉及卫健、市场监管、公安等部门的案件不及时移交办理;未落实全省行风建设工作方案,仍存在手工报销手续繁琐、报销周期长、咨询渠道不畅通、服务能力不强、工作作风不实等问题。

三、整改工作要求

排查整治工作中发现的问题要坚持立行立改,根据不同问题制定整改工作台帐,设定整改限期,责任落实到人。

(一)能即时整改的问题。凡是能现场整改的必须当场整改,留存相关证据材料,并将问题及整改情况写入现场检查工作底稿,需由医保经办人员当场签字确认。

(二)能限期整改的问题。不能现场整改的问题要写入工作底稿,根据具体情况分类制定工作台帐,说明问题原因,制定具体措施,明确整改完成期限,指定具体负责人。

(三)不能整改的问题。及时上报医保局并说明原因,医保局将按照医疗保障政策法规以及协议管理办法规定,依法依规做出处理决定。

(四)责任追究。排查整治过程中发现的违规问题,视情节严重与整改措施进行处理,凡主动整改主动退缴违规资金的可酌情从轻处理,凡相关部门存在失职渎职行为的追究相关人员责任。排查整治行动结束后再有新发生骗保案件的从严从重处理。

四、其他要求

各定点医药机构要将排查整治工作检查底稿及整改台帐按照要求装订存档。医疗保障基金全面排查整治工作报告要详细说明已经整改到位的问题以及限期整改或未整改到位的问题,未整改到位的原因及整改时限。各定点医药机构要将排查整治工作方案、最终工作报告以及定点医药机构排查整治工作台账(纸质版、电子版)按照规定的时间节点及时上报至县医疗保障局基金监管股(第二行政中心3楼313室),基金监管将统一汇总后上报市医保局。